,,

一位市民從一家藥店的“藥”字前經過。徐仲庭攝/人民圖片

“消失”的醫保藥

除非抗癌藥能進醫保。

2017年7月，通過人社部與制藥企業的談判，18種抗腫瘤藥物進入醫保藥品目錄乙類范圍，其中就包括治療乳腺癌的“赫賽汀”。但周洋把那些復雜的西藥名字反復看了很多遍，也沒有發現“泰瑞沙”。

2018年6月，國家醫保局會同人社部、國家衛健委、財政部等啟動了目錄外抗癌藥醫保準入專項談判工作。2018年10月，17種抗癌藥納入醫保報銷目錄，與平均零售價相比，降幅達56.7%，大部分進口藥品談判后的支付標準平均比周邊國家或地區的市場價格低36%。

這一次，“泰瑞沙”名列其中。進入醫保后，這款抗癌藥價格降至15300元，按照周父的報銷標準，每盒自付額僅2500多元。

從5萬元到2500元，對周家人來說，無價的生命終于有望“有價”治療，而且價格還不算貴。

2018年底，新一輪抗癌藥進醫保政策開始落地，周洋四處打聽哪里能買到便宜的“泰瑞沙”。

在老家那樣一個中部地區的三線城市，醫生直截了當地告訴周洋“醫院沒進這個藥”。

只能去省會城市長沙的醫院。出發前，周洋要先去本地醫院找醫生開具“藥品外購申請表”，然后分別經過科室主任、醫院副院長簽字，再到醫院中心備案蓋章，最后再去市醫保局蓋章。

然而帶著完整的手續到了長沙，買藥也并不順利，多家醫院同樣表示沒進“泰瑞沙”。好不容易，周洋才在湖南全省最負盛名的湘雅醫院開到了藥?？傻搅?019年上半年，周洋再去，那里的醫生也變得支支吾吾，“有時候有，有時候就說讓我再等等看。”

周洋父親身體里的癌細胞不會等，一旦沒有靶向藥的抑制，它們很快就會重新瘋狂生長。

沒進醫保前，買不起藥;進了醫保后，開不到藥。從前年底到去年年中，這是許多抗癌藥使用者面臨的困境。

為什么藥品明明進了醫保，又降了價，卻“消失”了?2018年底，癌癥病人交流平臺“與癌共舞”論壇上，曾推測主要原因有3點：一是醫院確實沒進這種藥物，二是醫院有藥費占比考核，三是醫院有醫保限額。后兩種原因都會導致醫院即使進了藥，也不愿開給病人吃。

所謂藥占比，簡單來說，就是病人看病的過程中，買藥的花費占總花費的比例。2015年，國家衛計委出臺的《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》明確提出，力爭在2017年將試點城市公立醫院藥占比(不含中藥飲片)總體降到30%左右。

考核藥占比的初衷是為了糾正我國醫療機構長期以來“以藥養醫”的局面，以減輕患者的用藥負擔，同時節約有限的醫保經費?？梢坏肚械?0%的考核標準卻讓很多醫生陷入兩難之中。

鄭州大學附屬第一醫院乳腺外科醫生呂鵬威曾在微博上記錄這樣一件事情：又收了一個外院斷藥、來我院打“赫賽汀”的患者?？粗淅飵资?ldquo;赫賽汀”，想想我的藥占比，頭就大。用吧，藥占比已經超了規定的一倍;不用吧，可病人確實需要啊!

雖然相比進入醫保目錄前已大幅降價，但抗癌藥的價格與其它臨床藥物相比依然高出不少，自然就更容易導致藥占比超標。

“很多醫生下班后，都要在辦公室計算當天的藥占比。”先后就職于中日友好醫院和地壇醫院的孫玲解釋說，藥占比就是一道算術題，當醫生無法控制治療總費用這個分母大小時，最好的辦法就是減小藥品費用這個分子。最終導致醫院不愿意進高價醫保藥，醫生也不愿意開高價醫保藥。

“可根據病情不同，有的科室用藥多，有的科室用藥貴，還有的科室用藥又少價格又便宜，這都不是靠醫生主觀意愿能改變的。”多位醫生在接受記者采訪時坦率表示，當藥占比超標導致整個科室屢屢被罰獎金時，先治病還是先算賬就成了一個難以回答的問題。

一家藥企的車間里，工作人員在分揀藥品。記者楊登峰攝

四方博弈，沒有“藥神”

周父“不想活了”。

等到周洋發現時，他不僅偷偷停了藥，還重新抽起了患病之初就戒掉的香煙。隨之而來的是病情快速惡化，周父開始整夜咳嗽，難以忍受的骨痛讓他變得暴躁易怒。

“藥太貴，怎么說他都不肯再吃藥了，他怕耽誤了兒子的下半生。”一邊是以決絕方式“求死”的丈夫，一邊是天天熬夜掙加班費的兒子，夾在中間的周母除了抹眼淚，想不出任何辦法。

周洋不死心。繼續在各個醫院輾轉買藥的過程中，他又聽熟了一個詞匯，叫“醫?？刭M”。

所謂“醫保控費”其實是指當前醫療保險實施的“總額預付”制度——醫保部門每年按照一定規則向醫院分配醫保報銷的額度，一旦額度用完，超支部分就由醫院支付。

“總額預付”制度的本意是為了激勵醫院控制成本、減少醫療費用的不合理增長。但在實際執行中，尤其是到了年底，醫保額度接近或已經超標時，“不敢”收病人是部分公立醫院常見的現象。在一些省會城市的省級醫院，每到年尾，住院部的醫生見到病人第一句話不是問病情，而是問“你是市醫保還是省醫保?”不同的答案決定了醫生不同的診療方式。

以北京市一名城鎮退休職工為例，如果是門診治療，一年最高報銷額度為兩萬元;如果收治住院，一年最高可累計報銷醫藥費30萬元。“這可能導致的現象是，到了年底，高齡慢性病患者就特別不受醫院‘歡迎’。”孫玲表示。

北京大學腫瘤醫院消化道腫瘤內科主任醫師張曉東曾在社交媒體中表態反對靶向藥進入醫保，“這會給醫保造成更大的壓力，也會使患者更用不上藥。”

關鍵詞：抗癌藥納入醫保目錄