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提高普通門診統籌待遇水平、

改進醫保個人賬戶計入方法、

規定醫保個人賬戶支付范圍，

近日，珠海市醫療保障局起草的《珠海市基本醫療保險門診共濟保障實施細則（征求意見稿）》向社會發布，《意見稿》在四大方面進行了調整和升級，旨在進一步建立健全本市門診共濟保障機制，提高參保人員普通門診統籌待遇水平。請廣大參保人積極提出意見和建議，意見反饋截止時間為4月13日。

01 提高普通門診統籌待遇水平

在報銷比例方面，《意見稿》擬提出，參保人員發生政策范圍內的普通門診醫療費用，不設起付標準，按以下規定享受待遇。

在選定的普通門診統籌定點醫療機構就醫發生的門診醫療費用，不設每醫保年度最高支付限額，由基金按以下比例支付：

（1）職工醫保：在職職工80%，退休人員85%。

（2）居民醫保：70%。

（3）簽訂家庭醫生付費服務包的相應提高5個百分點。

因病情需要轉診至本市二級及以上定點醫療機構就醫所發生的門診醫療費用，由基金按以下比例和支付限額支付。

（1）職工醫保支付比例70%，支付限額合計為2500元（含個人自付部分）

（2）居民醫保支付比例50%，支付限額合計為1500元（含個人自付部分）

職工醫保在選定的本市二級及以上定點醫院就醫發生的門診醫療費用，基金支付比例為三級醫院50%、二級醫院60%，支付限額與本條第(二)項支付限額合并累計為2500元（含個人自付部分）。

急救和搶救發生的門診醫療費用，按住院比例支付，計入住院核準醫療費用累計。

02 強化門診特定病種保障

在門診特定病種方面，《意見稿》擬提出，職工醫保參保人員經核準中額、高額費用門診特定病種的，在其選定的門診特定病種費用結算機構就診，所發生的門診特定病種核準醫療費用，按以下規定比例和限額支付。

中額費用門診特定病種：在職職工支付比例為80%，退休職工支付比例為85%；1種中額費用門診特定病種的支付限額9000元，2種都是中額費用門診特定病種的支付限額12000元，3種（含）以上都是中額費用門診特定病種的支付限額15000元。

高額費用門診特定病種：計入住院核準醫療費用累計，按住院比例支付。

03 改進醫保個人賬戶計入方法

在醫保個人賬戶計入方法方面，《意見稿》擬提出，參加統賬結合職工醫保的在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫保費計入，用人單位繳納的基本醫保費全部劃入統籌基金。

參加統賬結合職工醫保的退休人員個人賬戶由職工醫保統籌基金按定額劃入，月劃入額度為2021年本市基本養老金月平均金額的2.8%，按每月193.26元的標準計入。

靈活就業人員參加統賬結合職工醫保的，個人賬戶計入標準參照執行。

04 規定醫保個人賬戶支付范圍

在醫保個人賬戶支付方面，《意見稿》擬提出，個人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女以下費用：

在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用；

在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用；

配偶、父母、子女參加居民醫保等的個人繳費；

參保人員本人退休時未達到職工醫保最低繳費年限的繳費費用；

在定點醫療機構發生的預防接種的疫苗費用（按規定免費的除外）、健康體檢和中醫“治未病”費用。

個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫保保障范圍的支出。

廣大參保人可通過以下方式對《意見稿》提出建議和意見：

發送電子郵件至ybjydk@zhuhai.gov.cn，注明“門診共濟保障實施細則（征求意見稿）”。

信件郵寄：珠海市醫療保障局（地址：珠海市香洲區人民東路112號5、6號樓408室，郵編：519000），并請在信封上注明“門診共濟保障實施細則（征求意見稿）”。

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