對于所有北京基本醫(yī)保參保人員來說，每人每年交保費79元，最高可以獲得上限200萬元的醫(yī)療保障待遇。

12月1日，由北京市委社會工委、北京市民政局等指導相關(guān)保險機構(gòu)推出的“北京京惠保”開始生效。這種帶有普惠性質(zhì)的商業(yè)補充醫(yī)療保險被稱為“城市定制醫(yī)療險”，屬于一種健康保險新業(yè)態(tài)。

中國社科院國家金融與發(fā)展實驗室和上海健康醫(yī)學院近日聯(lián)合發(fā)布《中國健康保險發(fā)展報告(2020)》(健康保險藍皮書)，其中統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，今年前10個月，我國已有至少60個城市落地城市定制醫(yī)療險，合計已經(jīng)惠及超過2600萬人，總保費收入超過10億元。

中國社科院國家金融與發(fā)展實驗室保險與發(fā)展研究中心主任閻建軍在接受《法治日報》記者采訪時稱，城市定制醫(yī)療險作為公私合作制險種，有助于改善民生，完善多層次醫(yī)療保障體系，但其作為制度創(chuàng)新和業(yè)態(tài)創(chuàng)新，仍然處于現(xiàn)有法律法規(guī)體系的模糊地帶。

兼具政策性商業(yè)性

多層次醫(yī)保被構(gòu)建

這款普惠型商業(yè)補充醫(yī)療保險于今年10月15日上線，今年11月30日本年度“北京京惠保”參保通道關(guān)閉。

根據(jù)參保資料介紹，“北京京惠保”是在北京市委社會工委、北京市民政局等指導下推出的，由兩家保險公司承保。

不管戶籍在哪里，只要是北京市基本醫(yī)療保險參保人就可以參保，而且參保方式便民，個人關(guān)注“北京京惠保”微信公眾號后，點擊底部菜單欄“參保入口”→“個人參保”，即可在線參保。

此外，“北京京惠保”的參保人無需體檢即可參保，甚至患病也可參保。但被保險人在投保前患有“投保須知”中載明的5類重大疾病既往癥，在保單生效后因這5類既往癥以及并發(fā)癥產(chǎn)生的費用不予賠付。

截至11月24日，“北京京惠保”參保人數(shù)突破100萬人。

“北京京惠保”僅是今年以來我國城市定制醫(yī)療險落地的一個縮影。

例如，今年4月，由江蘇省蘇州市醫(yī)療保障局、蘇州市人力資源和社會保障局等共同指導的蘇州城市定制化普惠型補充醫(yī)療保險“蘇惠保”正式發(fā)布;今年6月，浙江省杭州市推出“杭州市民保”;今年9月，安徽省合肥市“合惠保”上線;今年10月底，天津市推出“津惠保”……

近日，中國社科院國家金融與發(fā)展實驗室和上海健康醫(yī)學院聯(lián)合完成并發(fā)布健康保險藍皮書。

健康保險藍皮書稱，補充醫(yī)保的公私合作制改革正在加快，推動了以“城市定制醫(yī)療險”為代表的健康保險新業(yè)態(tài)的出現(xiàn)。今年前10個月，我國已經(jīng)至少60個城市落地城市定制醫(yī)療險，合計已經(jīng)惠及超過2600萬人，總保費收入超過10億元。

閻建軍也是健康保險藍皮書的主編，他告訴《法治日報》記者，城市定制醫(yī)療險并非單純的商業(yè)性險種，也不屬于政府基本醫(yī)保，而是公私合作制險種。它是為了解決傳統(tǒng)商保產(chǎn)品和政府基本醫(yī)保之間在覆蓋人群、產(chǎn)品責任上存在的斷層而設(shè)計的一款銜接基本醫(yī)保、覆蓋廣大人群、保障待遇適度的保險產(chǎn)品。

閻建軍說，城市定制醫(yī)療險兼具政策性和商業(yè)性，一是受到政府支持，覆蓋人群上向政策性保險看齊，可稱之為“政策補充性醫(yī)療保險”;二是市場化運營，保障待遇上突破基本醫(yī)保目錄向商業(yè)保險延伸，逐漸成為政府打造城市多層次醫(yī)療保障體系的重要創(chuàng)新舉措之一。“城市定制醫(yī)療險有助于改善民生，有助于完善多層次醫(yī)療保障體系。”

國家政策推動落地

提供醫(yī)療保障補充

根據(jù)公開資料梳理，城市定制醫(yī)療險最早可上溯至5年前廣東省深圳市人社局推出、由商業(yè)保險公司承保的“深圳市重特大疾病補充醫(yī)療險”。

2015年4月，經(jīng)深圳市政府同意，深圳市人社局印發(fā)《深圳市重特大疾病補充醫(yī)療保險試行辦法》，有效期3年。

據(jù)此，參加深圳市社會醫(yī)療保險的人員依照自愿原則參加重特大疾病補充醫(yī)療保險，每人每年僅須交納20元(2018年調(diào)整至29元)。

參保人享受的待遇是：在同一社會醫(yī)療保險年度內(nèi)，參保人住院時發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于醫(yī)保目錄范圍內(nèi)且應由其本人自付的部分累計超過1萬元的，報銷70%;參保人患重特大疾病使用藥品目錄內(nèi)藥品所發(fā)生的費用，同樣報銷70%，支付金額最高不超過15萬元。

數(shù)據(jù)顯示，從2015年到2019年，深圳市的參保人數(shù)從486萬人上升到750萬人。

《深圳市重特大疾病補充醫(yī)療保險試行辦法》失效后，今年4月，深圳市醫(yī)療保障局經(jīng)深圳市政府同意，印發(fā)《深圳市重特大疾病補充醫(yī)療保險辦法》，對此項保險進行適當調(diào)整后繼續(xù)推行。

江蘇省南京市是第二個嘗試城市定制醫(yī)療險的城市。2018年12月，南京市推出49元版的“惠民健康保”。

只要是南京市醫(yī)保參保人，不限年齡，從新生兒到百歲老人，人人只需交49元。參保人無論罹患何種疾病，在基本醫(yī)保范圍內(nèi)的住院費用，自付超過兩萬元的部分均可由“惠民健康保”按100%比例報銷，最高賠付金額為100萬元。

城市定制醫(yī)療險落地城市數(shù)量快速增加是在2020年，包括廣東省惠州市、四川省成都市、湖南省長沙市、貴州省貴陽市、浙江省寧波市、福建省福州市等幾十個城市先后推出此類城市定制醫(yī)療險。

健康保險藍皮書認為，其原因之一在于，在基本醫(yī)保之外，城市定制醫(yī)療險切實為廣大市民提供了有力的醫(yī)療保障補充。

另一個原因在于國家層面的政策推動。

在閻建軍看來，政府部門對于城市定制醫(yī)療險的支持，雖然法律依據(jù)不充分，但卻有政策依據(jù)。

閻建軍稱，《中共中央 國務院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出，“到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系”。《中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二〇三五年遠景目標的建議》提出，“積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險”，上述政策文件提供了發(fā)展城市定制醫(yī)療險的依據(jù)。

“城市定制醫(yī)療險是構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。”健康保險藍皮書稱。

抓緊明確法律定位

促新業(yè)態(tài)良性發(fā)展

11月20日，銀保監(jiān)會人身險部向各地銀保監(jiān)局、保險公司及行業(yè)協(xié)會下發(fā)《關(guān)于規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務的通知(征求意見稿)》(以下簡稱征求意見稿)，規(guī)范“惠民保”業(yè)務。

征求意見稿稱，保險公司開展定制醫(yī)療險業(yè)務，應具備穩(wěn)定、專業(yè)、規(guī)范的服務能力，并具有與開展業(yè)務相適應的信息系統(tǒng)，以滿足參保人對醫(yī)療保障服務的持續(xù)性需求;應通過具備資質(zhì)的互聯(lián)網(wǎng)平臺接受在線投保，并遵守互聯(lián)網(wǎng)保險的相關(guān)規(guī)定;通過第三方合作機構(gòu)提供特藥等服務的，應符合國家有關(guān)法律法規(guī)要求。

征求意見稿還要求，保險公司開展定制醫(yī)療險業(yè)務，應遵從商業(yè)保險經(jīng)營規(guī)律，進行市場化運作。按照經(jīng)營可持續(xù)、風險可控的基本原則，合理制定保障方案、科學確定責任范圍，包括：因地制宜，保障方案體現(xiàn)地域特征;鼓勵將目錄外醫(yī)療費用納入保障范圍;設(shè)計開發(fā)時基于必要的歷史數(shù)據(jù)，合理預估參保人數(shù)規(guī)模，做好保費測算和費率厘定。

根據(jù)征求意見稿，保險公司應在承保前須向?qū)俚劂y保監(jiān)管部門報告保障方案。屬地銀保監(jiān)管部門應加大日常監(jiān)管工作力度，重點查處保障方案缺乏必要的數(shù)據(jù)基礎(chǔ);未按規(guī)定使用備案產(chǎn)品或未及時報告保障方案;參與惡意壓價競爭;違規(guī)支付手續(xù)費;夸大宣傳、虛假承諾、誤導消費者;拖賠惜賠;利用不正當手段套取、騙取醫(yī)療保險基金;冒用政府名義進行虛假宣傳;泄露參保人信息或擅自用于其他用途共9類違規(guī)行為。

閻建軍認為，城市定制醫(yī)療險作為制度創(chuàng)新和業(yè)態(tài)創(chuàng)新，處于發(fā)展初期，模式尚不成熟，“在出臺規(guī)范性文件之前，當務之急是進一步明晰制度架構(gòu)中的行政邊界、市場行為的底線、目標受益人群和政策績效評價體系”。

在閻建軍看來，城市定制醫(yī)療險作為公私合作制險種，是醫(yī)療保險的新業(yè)態(tài)，處于現(xiàn)有法律法規(guī)體系的模糊地帶。

《中華人民共和國保險法》只能從保險合同或保險產(chǎn)品角度對城市定制醫(yī)療險加以規(guī)范，但鑒于政府基本醫(yī)保部門和其他部門對市場較深的介入，保險業(yè)監(jiān)督管理部門不宜參照一般性的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品進行市場監(jiān)管。

《中華人民共和國社會保險法》的法律定位是對政府基本醫(yī)保加以規(guī)范，由于政府對城市定制醫(yī)療險并無資金投入，無法采用政府采購方式確認承辦公司，目前，相關(guān)部門選擇保險公司的方式，缺乏充分的法律依據(jù)。

閻建軍建議，城市定制醫(yī)療險可持續(xù)發(fā)展的制度條件是構(gòu)建公私利益調(diào)和機制，形成共建共治共享的互動格局，進入良性循環(huán)。要實現(xiàn)這一良性循環(huán)，對此醫(yī)療保險新業(yè)態(tài)，既要有包容心態(tài)，也要在發(fā)展中加以規(guī)范，進一步明確法律定位。本報記者 陳磊