記者26日從省政府獲悉，為減輕職工醫保參保人員醫療費用負擔，省政府制定陜西省建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施方案。到今年年底，我省將全面建立職工醫保普通門診統籌制度，普通門診醫療費用納入統籌基金支付范圍，政策范圍內支付比例不低于50%。

個人賬戶可支付配偶、父母、子女醫療費用

在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金;退休人員個人賬戶原則上由統籌基金按定額劃入，劃入額度調整到統籌地區實施改革當年基本養老金平均水平的2%左右，具體定額標準由各統籌地區醫保部門會同財政部門根據基金運行實際確定。調整統籌基金和個人賬戶結構后，增加的統籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。

個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用。可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。推進落實個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

職工醫保普通門診統籌覆蓋職工醫保全體參保人員，立足保障基本醫療需求，主要用于支付參保職工在定點醫療機構發生的符合規定的普通門診醫療費用。職工醫保普通門診統籌政策范圍內支付比例不低于50%。完善付費機制，對基層醫療服務可按人頭付費，探索將按人頭付費與慢性病管理相結合;對日間手術及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關分組付費;對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。

完善門診慢性病、特殊疾病保障政策。進一步做好職工醫保門診慢性病、特殊疾病保障工作，統一全省職工醫保門診慢特病病種，將部分診斷明確、發病率高、需要長期門診治療以緩解和控制病情，且個人負擔較重的疾病納入職工醫保門診慢特病保障范圍。不斷健全門診共濟保障機制，逐步由病種保障向費用保障過渡。對部分適合在門診開展，比住院更經濟方便的慢特病特殊治療，可參照住院待遇進行管理，更好減輕參保患者醫療費用負擔，鼓勵患者在門診就醫。

門診保障待遇支付適當向退休人員傾斜

綜合考慮統籌地區基金承受能力、次均門診費用、就診次數等因素，科學合理確定職工醫保普通門診統籌、門診慢特病保障的起付標準、支付比例和最高支付限額，并做好與住院保障待遇的銜接。職工醫保門診保障待遇的支付要適當向退休人員傾斜，對不同等級和類型的定點醫療機構設置差異化的支付比例，適當提高基層醫療機構以及傳染病、精神疾病等專科醫療機構支付比例。同步完善城鄉居民基本醫療保險門診統籌，并逐步提高保障水平。

支持基層醫療服務體系建設。通過協同推動基層醫療服務體系建設、完善家庭醫生簽約服務、規范長期處方管理等，引導參保人員在基層就醫首診，促進醫療資源合理利用。結合完善門診慢特病管理措施，規范基層定點醫療機構診療及轉診等行為，促進基層醫療優化常見病、慢性病的診療服務，加強慢病管理，促進健康管理，全面推進“健康陜西”建設。

以“零容忍”態度嚴厲打擊騙保行為

優化門診醫藥服務監督管理。強化對醫療行為和醫療費用的監管，落實日常巡查、專項檢查、飛行檢查工作機制，以“零容忍”態度嚴厲打擊欺詐騙保行為。創新門診就醫服務管理辦法，參保人員憑醫保電子憑證、社會保障卡或居民身份證，在定點醫藥機構門診就醫購藥直接結算。健全醫療服務監控、分析和考核體系，引導定點醫療機構規范提供診療服務。完善全省統一的醫療保障信息平臺，推進門診費用異地就醫直接結算。

支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥，將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，充分發揮定點零售藥店便民、可及的作用。探索將符合條件的“互聯網+”醫療服務納入保障范圍，執行線上線下醫保同等支付政策。

建立健全對個人賬戶全流程動態管理機制，做好收支信息統計。嚴格執行醫保基金預算管理制度，加強基金稽核制度和內控制度建設，強化對個人賬戶使用、結算等環節的審核。個人賬戶本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和依法繼承。參保人員跨統籌地區流動就業的，個人賬戶隨其醫療保險關系轉移劃轉。(■記者 馬昭)