全面推廣沈陽智慧醫保平臺，將醫保公共服務惠及全市群眾……日前，《沈陽市“十四五”醫療保障事業發展規劃》發布，這些內容明確寫入其中。

據悉，“十四五”時期，醫療保障制度建設將在發揮分散疾病風險功能的基礎上，更加關注多層次與整體性的健康保障需求，進一步增強參保人員的獲得感。到2025年，沈陽基本形成公平適度的待遇保障機制，群眾更加公平享有醫保基本權益初步實現。

常見病門診醫療費

逐步納入統籌

規劃提出，進一步提高保障水平，打造公平醫保。完善參保繳費政策，參保人員、用人單位和政府等各方責任更加均衡，全面建立可持續的籌資機制，進一步完善新業態從業人員的參保繳費政策，城鎮職工和城鄉居民政策范圍內住院費用報銷比例分別達到80%和70%以上。

完善覆蓋全民依法參加的基本醫療保險制度，擴大參保覆蓋面。改革職工醫保個人賬戶，合理確定個人賬戶計入辦法和計入水平，建立健全門診共濟保障機制，從高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病入手，逐步將多發病、常見病的普通門診醫療費納入統籌基金支付范圍。

健全重特大疾病保險制度。完善大病保險籌資機制，強化個人繳費責任，合理確定大病保險基金支出范圍和標準，鞏固大病保險報銷水平。健全困難群眾大病保險傾斜機制，梯次減輕大病患者醫療費用負擔。

規劃明確，要統一規范醫療救助制度。完善基本醫療保險、大病保險和醫療救助三重保障功能，全面實行“一站式”即時結算，住院醫療救助比例達到70%。

農村貧困人口大病保險

不設置封頂線

規劃提出，鞏固醫保扶貧成果。對農村貧困人口大病保險起付線降低50%、報銷比例達到70%，不設置封頂線。加強醫療救助托底保障力度，分類分檔細化貧困人口救助方案，確保農村貧困人口政策范圍內個人自付醫療費用救助比例達到70%，保持過渡期內醫保扶貧政策相對穩定。持續完善農村貧困人口參保機制，實現應保必保，鞏固醫療費用直接結算，便于農村貧困人口享受待遇。

規劃明確，鼓勵發展商業健康保險。推進“醫保+商保”融合發展，探索健康保險發展新模式，支持各類主體開發、設計以職工醫保、居民醫保參保者為對象，投保無年齡、健康狀況、職業類型等前置條件，保費與個人疾病風險脫鉤的產品。積極推動健康保險產品與健康管理相互促進，提升商業健康保險服務水平，優化商業健康險理賠流程，逐步推動實現保險產品的性價比高、可及性強，提升參保對象滿意度。探索推進基本醫療保險、商業健康保險“一站式”結算。

建立

長期護理

保險制度政策框架

規劃提出，按照國家醫保局關于長期護理保險的總體部署和要求，在“十四五”時期，基本形成適應沈陽市經濟發展水平和老齡化發展趨勢的長期護理保險制度政策框架。

規劃提出，要堅持保障基本，低水平起步，以收定支，合理確定保障范圍和待遇標準。堅持機制創新，探索可持續發展的運行機制，提升保障效能和管理水平。堅持統籌協調，做好與相關社會保障制度及商業保險的功能銜接，探索建立互助共濟、責任共擔的多渠道籌資機制。重點解決重度失能人員基本護理保障需求。做好與經濟困難的高齡、失能老年人補貼以及重度殘疾人護理補貼等政策的銜接。健全長期護理保險經辦服務體系。完善管理服務機制，引入社會力量參與長期護理保險經辦服務。

推進

多元復合式醫保支付方式改革

規劃提出，要持續深化醫保支付方式改革。推進以按疾病診斷相關分組(DRG)付費為主，按床日、按病種、按人頭付費等多元復合式醫保支付方式改革。全面啟動建設DRG改革國家示范區，制定沈陽健康醫保行動計劃，在三年試點(2019-2021年)成功經驗的基礎上，堅持全險種全病組付費，持續擴大醫保基金全面覆蓋，以2022年、2023年、2024年三年安排實現DRG付費住院醫保基金支出占比不低于70%、75%、80%。

此外，結合沈陽市實際，探索日間手術、日間化療、符合中醫藥特點的醫保支付方式，鼓勵中西醫同病同效同價，引導基層醫療機構提供適宜的中醫藥服務。結合門診共濟和個人賬戶改革，深化DRG支付改革，探索門診APG付費管理。發揮醫保基金戰略性購買作用，助推分級診療的形成，建立醫保基金的激勵約束機制，提高醫療服務能力。

推進

異地就醫、購藥即時結算

規劃提出，全面推廣沈陽智慧醫保平臺，將醫保公共服務惠及全市群眾。醫保關系轉移接續、異地就醫直接結算服務更加便捷，“互聯網+醫療健康”醫保服務不斷完善，醫保電子憑證普遍推廣，不斷提升公共服務均等化水平。

全面建立智能監控制度。加快推進醫保標準化和信息化建設，建立和完善醫保智能監控系統，加強大數據應用，配合省建立集中統一智能監控系統。加強對定點醫療機構臨床診療行為的引導和審核，強化事前、事中監管。不斷完善藥品、診療項目和醫療服務設施等基礎信息標準庫和臨床指南等醫學知識庫，完善智能監控規則，提升智能監控功能。開展藥品、醫用耗材進銷存實時管理。推廣視頻監控、生物特征識別等技術應用。推進異地就醫、購藥即時結算，實現結算數據全部上線。(沈陽晚報、沈報全媒體主任記者劉宏偉 記者丁寧)