去門診看病也可報銷？醫保個人賬戶的錢也可幫忙支付家人的看病費用？沒錯！對于河南1352萬職工醫保參保人來說，今年6月底即可享受這個政策了。

2月28日，河南省人民政府辦公廳下發了《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》，《意見》提出，今年，河南職工醫保的門診醫保政策將發生重大變化。據了解，截至2021年底，河南省職工醫保參保人數為1352萬人。河南要求，我省各個統籌地區4月底前出臺實施細則，2022年6月底前全面啟動實施。

變化一：門診看病也可報銷了

以前，去醫院門診看病拿藥，可以拿醫保卡刷個人賬戶的錢，但是，并不能報銷。而今后，在門診看病也能享受報銷了。

《意見》提出，在做好高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病、特殊疾病（以下統稱門診慢特病）醫療保障工作的基礎上，各地要將多發病、常見病的普通門診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，普通門診統籌覆蓋職工醫保全體參保人員。

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怎么報銷？

《意見》提出，起付標準按次設定，原則上每次不超過50元，基層定點醫療機構不設起付標準。

舉個例子，劉先生因為頭疼去一家三級醫院門診看病，總共花了500元，那么，這次門診報銷時，需要先減去50元，剩下的450元開始報銷。如果他去的是社區衛生服務中心，則就沒有這個起付線，500元直接按政策開始報銷。

如果一個人一年內多次生病去門診看病呢？可以無限制享受報銷嗎？這個答案是否定的。

《意見》提出，門診統籌規定的有最高限額，在職職工普通門診統籌年度最高支付限額1500元左右，退休人員年度最高支付限額2000元左右。普通門診統籌支付限額不計入職工醫保統籌基金年度最高支付限額。

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具體的報銷比例是多少？

《意見》提出，起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內普通門診醫療費用，由職工醫保統籌基金按比例支付，按規定在三級定點醫療機構就醫的支付比例不低于50%，按規定在二級及以下定點醫療機構就醫的支付比例不低于55%。

還是以劉先生在三級醫院看頭疼為例，那么，他能享受的報銷費用就是45050%=225元左右。

需要提醒的是，《意見》提出，退休人員的支付比例高于在職職工10個百分點，如果參保人員辦理家庭醫生簽約后，在簽約的基層醫療機構發生的普通門診醫療費用，支付比例在以上基礎上提高5個百分點。具體標準由各統籌地區根據醫保基金承受能力確定。

變化二：個人賬戶錢可支付家人看病費用

一同變化的，還有醫保個人賬戶里的錢以及使用權限。《意見》提出，在職職工個人繳納的基本醫療保險費計入個人賬戶，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金；退休人員個人賬戶由統籌基金按月定額劃入，劃入額度由各統籌地區根據實施改革上一年度基本養老金月平均水平的2%左右確定。

調整統籌基金和個人賬戶結構后，增加的統籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。職工醫保個人賬戶計入辦法調整與普通門診統籌同步實施。

同時，《意見》提出，個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點醫藥機構發生的政策范圍內自付費用。

同時，也可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。

個人賬戶也可用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險或本人參加職工大額醫療費用補助等的個人繳費。

個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

此外，《政策》提出各統籌地區可根據醫保基金承受能力，逐步擴大由統籌基金支付的門診慢特病病種范圍。

在實施職工醫保普通門診統籌制度的同時，加強與住院費用支付政策的銜接，結合門診統籌年度最高支付限額，適當調整職工醫保住院起付標準，適當拉開不同級別醫療機構住院起付標準差距。

同步完善城鄉居民基本醫療保險門診統籌，逐步提高保障水平。

編輯：楊晨藝

審核：張青坡 袁云龍

內容來源：河南日報