近日，我省出臺《海南省城鎮從業人員基本醫療保險普通門診共濟保障管理辦法(試行)》(以下簡稱《普通門診共濟保障管理辦法》)和《海南省城鎮從業人員基本醫療保險個人賬戶管理辦法(試行)》(以下簡稱《個人賬戶管理辦法》)，建立健全我省城鎮從業人員基本醫保門診共濟保障機制，將普通門診醫療費納入醫保基金報銷范圍。

據介紹，《普通門診共濟保障管理辦法》主要是明確普通門診保障機制的適用范圍、基金來源、支付標準、支付范圍、結算方式和管理規定等內容。《個人賬戶管理辦法》主要是明確個人賬戶的基金來源、劃入標準、劃撥規定、支付范圍和管理規定等內容。

新辦法出臺后，主要變化體現在以下方面：一是職工普通門診費用報銷從無到有;二是改革個人賬戶計入方式，規范使用范圍，發揮其醫療保障功能。

建立健全門診共濟保障讓哪些人群受益?哪些人有醫保個人賬戶?改革后，你的個人賬戶的錢會變少嗎?醫保待遇會下降嗎?近日，省醫療保障局相關負責人對此新規進行解讀。

4月3日，家住?？谑旋埲A區義龍路的李云帶著感冒的孩子到龍昆社區衛生服務中心看病，醫生開了147元的藥品。我省普通門診費用報銷政策規定，社區衛生服務站屬于一級醫療機構，普通門診費用報銷起付標準是10元，醫保統籌基金報銷比例是70%。按照以上規定，李云通過普通門診費用醫保報銷95.9元，自付51.1元。“沒想到現在連看門診都可以報銷了，真的減輕了我們看病的經濟負擔。”自付了51.1元的藥品費用后，李云對普通門診報銷政策豎起大拇指點贊。

在村衛生室、社區衛生服務站等基層醫療機構看病可以報銷，在市區醫院門診看病也可以報銷。近日，海口市民李執寧在?？谑械谌嗣襻t院門診看病，醫生給他開了97.6元的藥品。在醫院繳費處，李執寧在醫院工作人員指導下，自己支付了69.04元，其余28.56元通過普通門診費用醫保報銷走賬。

“按照規定，二級醫療機構普通門診報銷的起付標準是50元，醫保報銷比例是60%，個人承擔40%，所以該名患者花費97.6元，自己只需要支付69.04元。”?？谑械谌嗣襻t院醫保辦公室主任李植新介紹。

大病住院方能報銷，門診看小病須自己掏錢，這是以往大家在醫院看病時普遍遇到的問題。但自今年1月1日開始，《普通門診共濟保障管理辦法》正式施行，像感冒發燒這樣的小病小痛，普通門診費用可以報銷了。

按照《普通門診共濟保障管理辦法》規定，在職職工、退休人員到一級及以下醫療機構就醫，年度起付標準僅10元，最高支付標準分別為1500元、2000元，最高報銷比例達70%，減輕了參保人的門診醫療費用負擔，增強了參保人的醫保獲得感。

此外，個人賬戶管理辦法的相關規定體現以人為本的理念。比如個人賬戶可以建立親情賬戶，家庭成員共濟使用，參保人本人及其配偶、父母、子女可共享用于就醫購藥，還能繳納參保人配偶、父母、子女的城鄉居民基本醫療保險費用。再比如，針對長期異地居住的退休人員在費用報銷、個人賬戶管理等方面都做了便利化的規定等等。

個人賬戶辦法出臺是落實國家醫療保障改革要求，對個人賬戶管理進行了規范。參保人個人賬戶可用于參保人本人及其配偶、父母、子女在定點醫藥機構就醫購藥，以及繳納城鄉居民基本醫療保險參保費用。不能用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的費用。

醫保統籌基金不再劃入個人醫保賬戶，這是不是個人能使用的醫保資金變少了?醫保待遇變低了?對此，省醫療保障局相關負責人介紹，改革后劃入個人賬戶金額相對減少，這部分錢是放到了醫保基金池里，用于大家的普通門診醫療費用報銷。改革后所有參保人不僅是生大病、重病有保障，生小病也可以報銷，醫療保障待遇比原來更好了。

政策詳細解讀

1.普通門診費用哪些人可以報銷?

參加海南省城鎮從業人員基本醫療保險的參保人員，從2022年1月1日起，可以按照規定報銷普通門診醫療費用。

2.普通門診費用的起付標準是多少?

參保人在不同級別的定點醫療機構看病，普通門診的起付標準不一樣，醫療機構級別越高，起付標準越高。不同級別定點醫療普通門診報銷費用規定如下：

一級及以下定點醫療機構普通門診報銷年度起付標準為10元;二級定點醫療機構普通門診報銷年度起付標準為50元;三級定點醫療機構普通門診報銷年度起付標準為100元。

3.普通門診年度累計最高支付標準是多少?

年度累計最高支付標準，簡單來理解，是參保人按規定在一個自然年度內累計可以報銷的最高費用。我省普通門診年度累計最高支付標準分在職人員和退休人員兩類，在職人員是1500元，退休人員是2000元。

4.不同級別的定點醫療機構普通門診報銷比例一樣嗎?

起付標準以上、年度累計最高支付標準以下的普通門診醫療費用，由統籌基金和參保人員按比例分擔。定點醫療機構級別越高，個人支付的比例越高。也就是說在一級及以下定點醫療機構看普通門診，個人支付比例較低;相反，在級別越高的醫療機構看普通門診，個人支付比例較高。具體規定是在一級及以下定點醫療機構看病，從業人員醫保普通門診費用統籌基金支付70%，二級為60%，三級為50%。

5.個人賬戶有什么變化?

一是在職人員劃入個人賬戶，資金有變化

單位在職職工本人所繳納的基本醫保費全部劃入，單位繳費不再按年齡段劃入，每人每月個人賬戶減少6元至20元，平均約10元。退休人員個人不用繳納醫療保險費，仍然由醫保統籌基金按照定額劃入，劃入個人賬戶的金額按照現行的標準保持不變。

二是個人賬戶資金本人及其配偶、父母、子女可以共用

原來個人賬戶規定是限于參保人本人看病就醫，改革后個人賬戶的使用范圍除參保人本人看病就醫買藥外，可以用于參保人配偶、父母、子女在醫保定點醫療機構和定點零售藥店的就醫購藥，購買醫療器械、耗材等個人負擔的醫藥費用，還可以用于其本人配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險的個人繳費。